TARIF

Tarif Sesuai Peraturan Bupati Tulungagung No.14 tahun 2021

No. Jenis Pelayanan Satuan  Tarif

Rekam Medik / Kali
 5.000
1 PELAYANAN RAWAT JALAN


Pemeriksaan di poli puskesmas
 / Kali

10.000

Pemeriksaan di Pustu dan Pusling, praktik bidan desa
 / Kali 8.000
2 PELAYANAN KONSULTASI


Konsultasi Gizi, Sanifasi perorangan, Kesehatan reproduksi Remaja,Narkoba bagi pasien

dalam keadaan kecanduan (Rekomendasi BNN), Penyakit menular dan Jiwa

 / Konsultasi 5.000
3 PELAYANAN KESEHATAN DALAM BENTUK KUNJUNGAN


Kunjungan kerumah pasien (Home Care)
 /Kunjungan
 75.000

Perawatan di rumah pasien (Home Care)
 /Kunjungan
 75.000
4 PELAYANAN RAWAT DARURAT


Pelayanan Unit Gawat Darurat
 / Kali 20.000

Biaya Rawat Sehari ( One Day Care)
 / Kegiatan 180.000

Pelayanan Pengamanan Kesehatan Kegiatan per 8 Jam
 / Kali 500.000
5 PELAYANAN RAWAT INAP


a. Paket Rawat Inap


    1. Kelas I / Hari
 250.000

    2. Kelas II / Hari
 210.000

    3. Kelas III / Hari
 180.000

    4. ruang isolasi / Hari
 750.000

b. Paket Rawat Gabung
 / Hari
 210.000
6 PELAYANAN PERSALINAN DAN PONED


a. Persalinan Normal
 / Paket
 700.000

b. Persalinan dengan penyulit
 / Paket
 950.000

c. Pengambilan sisa plasenta di Puskesmas PONED
 / Paket
 175.000

d. Perawatan pasca Abortus
 / Paket
 200.000

e. Kuretase di Puskesmas PONED
 / Paket
 500.000

f. Pertolongan Gadar pada bayi baru lahir di Puskesmas PONED.
 / Paket
 200.000
7 PELAYANAN MEDIK (SELAIN RAWAT INAP)


a. TINDAKAN MEDIK OPERATIF.


1. Jahit luka per 5 jahitan/ per lokasi
 / Tindakan
 25.000

2. Angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan
 / Tindakan
 10.000

3. Angkat jahitan > 5 jahitan
 / Tindakan
 15.000

4. Insisi
 / Tindakan
 25.000

5. Insisi infeksi mata
 / Tindakan
 50.000

6. Tindik per daun telinga
 / Tindakan
 15.000

7. Repair per daun telinga
 / Tindakan
 100.000

8. Pemasangan IUD
 / Tindakan
 200.000

9. Pencabutan IUD.
 / Tindakan
 100.000

10. Pencabutan dan pemasangan IUD
 / Tindakan
 250.000

11. Pemasangan Implant
 / Tindakan
 150.000

12. Pencabutan Implant
 / Tindakan
 100.000

13. Pencabutan dan Pemasangan Implant
 / Tindakan
 200.000

14. Pengambilan benda asing THT dan mata
 / Tindakan
 30.000

15. Pengambilan serumen per teling
 / Tindakan
 25.000

16. Operasi tumor kulit
 / Tindakan
 50.000

17. Pemasangan kateter
 / Tindakan
 50.000

18. Pencabutan kateter
 / Tindakan
 15.000

19. Pencabutan kuku
 / Tindakan
 30.000

20. Pelayanan kumbah lambung
 / Tindakan
 40.000

21. Pelayanan Pencahar
 / Tindakan
 40.000

22. Perawatan Luka ringan
 / Tindakan
 10.000

23. Perawatan Luka sedang
 / Tindakan
 25.000

24. Reposisi Fraktur/Fiksasi Fraktur
 / Tindakan
 50.000

25. Resusitasi anak dan dewasa
 / Tindakan
 25.000

26. Injeksi
 / Tindakan
 5.000

27. Pemasangan infus (non rawat inap)
 / Tindakan
 35.000

28. Tindakan medis ringan lainnya
 / Tindakan
 10.000

29. Sircumsisi / khitan
 / Tindakan
 250.000

30. Vasektomi
 / Tindakan
 350.000

31. Venaseksi
 / Tindakan
 150.000

32. Operasi Tumor dengan Pembekuan (cryo surgery)
 / Tindakan
 500.000

33. Ekstirpasi tumor sedang
 / Tindakan
 200.000

34. Swab Naso/Oro
 / Tindakan
 75.000

b. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF



1. Pap Smear
/ Tindakan
 250.000

2. IVA
/ Tindakan
 50.000

3. Cryo Therapy
/ Tindakan
 300.000

4. Pemakaian Oksigen
/ Liter / Jam 3.000

5. Penguapan Saluran nafas
/ Tindakan
 6.000
8
PELAYANAN MEDIK PSIKIATRIK



a. Biaya Rawat isolasi pasien jiwa
/ Hari 250.000

b. Biaya Rawat pasien jiwa stabil
/ Hari 180.000
9
PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT



a. Pembersihan karang gigi (per kuadran)
/ Tindakan
 30.000

b. Pencabutan gigi sulung
/ Tindakan
 20.000

c. Pencabutan gigi sulung dengan injeksi
/ Tindakan
 40.000

d. Pencabutan gigi permanen
/ Tindakan
 50.000

e. Pencabutan gigi permanen komplikasi
/ Tindakan
 80.000

f. Pencabutan gigi permanen impaksi
/ Tindakan
 300.000

g. Insisi Abses
/ Tindakan
 25.000

h. Eksisi Jaringan
/ Tindakan
25.000

i.  Perawatan pulpa per gigi
/ Tindakan
20.000

j. Tambal gigi tetap per gigi
/ Tindakan
40.000

k. Tambal gigi tetap di sinar (light curing) per gigi
/ Tindakan
75.000

L Trepanasi (open boor)/ oklusal grinding
/ Tindakan
10.000

m. Perawatan mumifikasi
/ Tindakan
25.000

n. Perawatan saraf gigi akar tunggal
/ Tindakan
30.000

0. Perawatan saraf gigi akar ganda
/ Tindakan
50.000

p. Perawatan luka di mulut
/ Tindakan
25.000

q. Jahit luka 1 s/d 5 jahitan per lokasi
/ Tindakan
30.000

r. angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan
/ Tindakan
10.000

s. Lepas PD cekat
/ Tindakan
25.000
10
PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS



a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK HEMATOLOGI



1. Hemoglobin
/ Tindakan
 15.000

2. Hematokrit
/ Tindakan
 15.000

3. Eritrosit
/ Tindakan
 15.000

4. Trombosit
/ Tindakan
 15.000

5. Lekosit, Hitung Jumlah
/ Tindakan
 15.000

6. Lekosit, Hitung Jenis
/ Tindakan
 15.000

7. Laju Endap Darah
/ Tindakan
 15.000

8. Masa Perdarahan
/ Tindakan
 15.000

9. Masa Pembekuan
/ Tindakan
 15.000

10. Darah Lengkap Automatik
/ Tindakan
 60.000

KIMIA KLINIK



1. Glukosa



Glukosa metode elektrometri /strip
/ Tindakan
 10.000

Glukosa metode fotometri
/ Tindakan
 20.000

2. Protein
/ Tindakan
 45.000

3. Albumin
/ Tindakan
 45.000

4. Bilirubin Total
/ Tindakan
 45.000

5. Bilirubin Direk
/ Tindakan
 45.000

6. SGOT
/ Tindakan
 40.000

7. SGPT
/ Tindakan
 40.000

8. Alkali fosfatase
/ Tindakan
 50.000

9. Asam urat



Asam urat metode Elektrometri/Strip
/ Tindakan
 20.000

Asam urat metode Fotometri
/ Tindakan
 25.000

10. Ureum/ BUN
/ Tindakan
 30.000

11. Kreatinin
/ Tindakan
 30.000

12. Trigliserida
/ Tindakan
 50.000

13. Kolesterol Total
/ Tindakan
 45.000

14. Kolesterol HDL
/ Tindakan
 45.000

15. Kolesterol LDL
/ Tindakan
 60.000

16. Globulin
/ Tindakan
 40.000

17. Gamma GT
/ Tindakan
 110.000

MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI



1. BTA (Mycobacterium tuberculose)
/ Tindakan
 30.000

2. Diplococcus gram negative ( neisseri a gonnorrhoeae)
/ Tindakan
 30.000

3. Trichomonas vaginalis
/ Tindakan
 30.000

4. Candida albicans
/ Tindakan
 30.000

5. Bacterial vaginosis
/ Tindakan
 30.000

6. Malaria



Malaria metode Mikroskopis
/ Tindakan
 30.000

Malaria metode Rapid test
/ Tindakan
 150.000

7. Microfilaria
/ Tindakan
 20.000

8. Jamur permukaan
/ Tindakan
 10.000

9. Faeses rutin
/ Tindakan
 25.000

10. Pewarnaan gram
/ Tindakan
 15.000

11. Benzidine Test
/ Tindakan
 10.000

IMUNOLOGI



1. Tes kehamilan
/ Tindakan
 10.000

2. Golongan darah
/ Tindakan
 15.000

3. WIDAL
/ Tindakan
 25.000

4. VDRL
/ Tindakan
 40.000

5. HBsAg rapid test
/ Tindakan
 35.000

6. Anti HIV
/ Tindakan
 50.000

7. Antigen/ antibodi dengue
/ Tindakan
 130.000

8. TPHA
/ Tindakan
 40.000

9. Narkoba (6 panel)
/ Tindakan
 325.000

10. Rapid test Covid-19
/ Tindakan
 150.000

11. RT- PCR TCM
/ Tindakan
 900.000

URINALISA



1. Makroskopis: Warna, Bau, Kejernihan, Volume
/ Tindakan
 10.000

2. pH
/ Tindakan
 10.000

3. Berat Jenis
/ Tindakan
 10.000

4. Protein/ Albumin
/ Tindakan
 10.000

5. Glukosa/ Reduksi
/ Tindakan
 10.000

6. Bilirubin
/ Tindakan
 10.000

7. Urobilinogen
/ Tindakan
 10.000

8. Keton
/ Tindakan
 10.000

9. Nitrit
/ Tindakan
 10.000

10. Sedimen
/ Tindakan
 15.000

11. Lekosit, Penetapan semi kuantitatif
/ Tindakan
 10.000

12. Eritrosit, Penetapan semikuantitatif
/ Tindakan
 10.000

13. Urin Lengkap
/ Tindakan
 25.000

TINJA



1. Analisa tinja: Konsistensi, warna, bau lendir, darah
/ Tindakan
 15.000

2. Darah samar
/ Tindakan
 15.000

3. Mikroskopis
/ Tindakan
 30.000

- Telur cacing
/ Tindakan
 30.000

- Amuba
/ Tindakan
 30.000

- Eritrosit
/ Tindakan
 30.000

- Leukosit / Tindakan
 30.000

- Sisa makanan
/ Tindakan
 30.000

- Lain-lain( bakteri jamur) / Tindakan
 30.000

b. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA



1. Elektrokardiogram (EKG)
/ Tindakan
 25.000

2. Ultrasonography (USG)



a. Tanpa printout
/ Tindakan
 25.000

b. Dengan printout
/ Tindakan
 45.000

3. Dopler
/ Tindakan
 5.000
11
PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN



SURAT KETERANGAN SEHAT



a. Pelajar
/ Dokumen
5.000

b. Masyarakat Umum
/ Dokumen
5.000

c. Calon Jamaah Haji
/ Dokumen
5.000

d. Calon Pengantin
/ Dokumen
5.000
12
PELAYANAN MEDIKO LEGAL



a. Visum et repertum korban hidup (pemeriksaan luar)
/ Dokumen
20.000

b. Resume medis
/ Dokumen
15.000
13
PELAYANAN FARMASI



a. Pembuatan Sediaan puyer
/ Resep
5.000

b. Pembuatan sediaan Kapsul
/ Resep
10.000
14
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL ALTERNATIF DAN KOMPLEMENTER



a. Pelayanan Fisioterapi



1. Light therapy / solux
/ Tindakan
10.000

2. Short Wave Diathermy
/ Tindakan
25.000

3. Traksi
/ Tindakan
25.000

b. Akupuntur
/ Tindakan
65.000

c. Pijat Bayi
/ Tindakan
30.000

d. Akupressure
/ Tindakan
50.000

e. Bekam
/ Tindakan
30.000
15
PELAYANAN PENUNJANG KESEHATAN



a. PENELITIAN



1. D3
/ Orang / kegiatan
150.000

2. D4, SI, S2, S3
/ Orang / kegiatan
200.000

b. PRAKTIK PENDIDIKAN



1. SMK (Kesehatan)
/ Orang / 
10.000

2. D3
/ Orang / 
15.000

3. D4, SI, S2, S3
/ Orang / 
20.000

4. Profesi
/ Orang / 
25.000

c. KAJI BANDING



1. Biaya narasumber
/orang/jam
100.000

2. Jasa Sarana
/ kegiatan
200.000
16
PELAYANAN TRANSPORTASI MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH



a. Transportasi Pasien



1. 5 km Pertama
/5Km
50.000

2. Selanjutnya (per km)
/Km
1.5 x harga BBM

b. Transportasi Jenazah (Per Km)



1. 5 km Pertama
/5Km
70.000

2. Selanjutnya (per km)
/Km
2 x harga BBM

PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA



a. Pelayanan Rehabilitasi Medik



1. Infra red
/ Tindakan
10.000

2. Micro wave Diathermy
/ Tindakan
10.500

3. Traksi manual
/ Tindakan
90.500

4. Electro Simulasi
/ Tindakan
17.500

5. Ultra Sound Diathermy
/ Tindakan
17.500

6. Ice Massage
/ Tindakan
11.000

7. Massage Lokal
/ Tindakan
11.500

8. Hidroterapy
/ Tindakan
10.500

9. Exercise Pasien Anak
/ Tindakan
8.000

10. Exercise Pasien Dewasa
/ Tindakan
12.500

b. Pelayanan Rehabilitasi Mental
/ Tindakan
30.000

JADWAL PELAYANAN



Media Sosial



SURVEY KEPUASAN
MASYARAKAT

BERITA LAINNYA

Copyright © 2022 Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung - All Rights Reserved
Our social medias : Facebook | Instagram | DinkestaTV